שאלון לפני מפגש - דניאלה קאופמן

שם ושם משפחה

מצב משפחתי

עיסוק

מקום מגורים

אימייל

טלפון

תאריך לידה

כיצד שמעת עלי?

סיבת הפנייה ומטרת הייעוץ/ עם מה הכי חשוב לך לצאת מהמפגש/ים

פרט את איכות והרגלי השינה (שעות, האם השינה רציפה, קלות הרדמות)

הרגלי שתייה (כמה מים אתה שותה? מים? תה? קפה? שתייה מוגזת או ממותקת)

האם אתה שותה אלכוהול וכמה

האם אתה מעשן או עישנת בעבר וכמה שנים

הרגלי אכילה (פרט/י בהרחבה האם יש רגישות או אלגיה למזון/ מזון אהוב או לא אהוב/ סדר יום של צורת האכילה מהבוקר עד הערב)

פרט כמה מנות ביום/בשבוע אתה צורך את המזונות הבאים

מה קצב האכילה?

מהיר - בין 10-15 דקות איטי - בין 15-20 דקות

אנא פרט את תוספי התזונה שאתה לוקח ומינון ובנוסף פרט את רשימת התרופות שאתה לוקח/ת

תפקוד ונוחות מערכת העיכול (תדירות יציאות ומרקם)

במידה ויש הדמיות/בדיקת צפיפות עצם וסיכום רופא אנא העלו לפה

משקל

גובה

תדירות אימונים וסוג אימון

נושאים נוספים שאתם מרגישים צורך לציין

כאבי בטן מיניות -האם קיים קושי פיזי או נפשי כאבי פרקים דימוי גוף רגשות – האם הרגשות הבאים צפו -דכדוך, חרדה, עצב או דכאון רמה אנרגתית אינטראקציות בין אישיות עבודה ופנאי

נושא אחר שלא צויין

שאלון טרום מפגש עם דניאלה קאופמן